Шанкроид (мягкий шанкр)

Мягкий шанкр или шанкроид – это острое инфекционное заболевание, которое принадлежит к группе ЗППП. Эндемичными районами распространения данной болезни являются страны тропического и экваториального пояса, преимущественно африканского и американского континентов. В Европе шанкроид встречается относительно редко, однако на сегодняшний день ввиду глобализации международных связей случаются эпизоды заноса инфекции.

Мягкий шанкр носит большое эпидемиологическое значение, поскольку очень часто ассоциируется с ВИЧ-инфекцией (20% больных), сифилисом и вирусом простого герпеса (10% больных).

Причины

Причиной развития мягкого шанкра является заражение грамнегативной бактерией Haemophilus ducreyi. Гемофилюсы представляют собой короткие тупоконечные палочки с перетяжкой посередине. В очаге заражения они размещены группами и визуально напоминают «стайки рыб». Эндотоксинов возбудитель шанкроида не содержит и токсинов не выделяет. Бактерии мягкого шанкра чувствительны к действию высоких температур (гибнут при температуре выше 40 градусов), при этом температуру ниже 0 градусов переносят хорошо. Возбудитель поддается действию антибиотиков широкого спектра групп тетрациклинов, полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов, а также сульфаниламидных препаратов.

Заражение шанкроидом происходит непосредственно во время полового акта. При повреждении слизистой оболочки и кожи половых органов шанс заражения значительно увеличивается. Возбудителя шанкроида находят на половых органах, иногда на внутренней стороне бедер и на перианальных складках. Очень редко получалось визуализировать бактерию в шейке матки и во влагалище. Мужчины болеют чаще и симптоматика у них проявляется более ярко. Женщины же в преимущественном большинстве являются носителями бактериальной инфекции.

Симптомы

Длительность инкубационного периода составляет у мужчин – от 2-3 дней до 1-2 недель, у женщин – от 2-3 недель до 1-2 месяцев. Болезнь проявляется образованием на месте внедрения возбудителя язвы (мягкого шанкра).

Образование шанкра проходит несколько стадий. На первый день развития болезни на месте инфицирования образуется розовое пятно, которое быстро увеличивается в размерах. На следующие сутки в центре пятна появляется гнойное образование, которое называется пустулой. На 3-4 день она вскрывается, и на ее месте образовывается очень болезненная язва (до 1,5-2 см). Этот процесс сопровождается активным выделением зеленых гнойных масс. В конце первой недели заболевания язва имеет полигональную форму, подрытые края, которые окружены воспалительным ободком, мягкое основание. Сформированная язва очень болезненна и кровит при малейшем контакте. Через 2-3 недели развитие процесса останавливается и начинается рубцевание, которое длится 1-2 месяца, а при осложнениях возможно и дольше. На месте поражения остается рубец розово-телесного цвета.

Первичную язву на половых органах очень часто сопровождают «дочерние» язвы – относительно меньшего размера элементы, которые, как и первичное образование, выделяют гной. Ткани вокруг язвы отечны и сильно воспалены. Также поражаются местные лимфоузлы и лимфатические сосуды. Регионарные лимфоузлы значительно увеличены и болезненны, кожа над ними гиперемированная. При шанкроиде регионарными лимфатическими узлами выступают паховые и бедренные лимфоузлы. Лимфангит чаще всего локализуется на теле полового члена и на поверхности больших половых губ. При этом лимфатические сосуды увеличены, воспалены и болезненны при пальпации. Болевая симптоматика более выражена у мужчин, у женщин же симптомы стерты или же полностью отсутствуют.

Различают такие виды шанкроида:

• Типичные формы заболевания:
• Воронкообразный шанкроид – шанкр в виде глубокой язвы, которая чаще всего размещена на шейке полового члена или на больших губах.
• Дифтероидный мягкий шанкр – относительно редкая форма, при которой дно язвы покрывается темно-зеленым фибриновым налетом из-за присоединения псевдодифтероидной инфекции.
• Гангренозный мягкий шанкр – представляет собой форму, при которой ткани вокруг первичной язвы, вследствие присоединения фузоспириллезной или анаэробной инфекции, некротизируются и расплавляются. Является одной из самых сложных форм, при которой требуется немедленное интенсивное лечение.
• Импетигинозный мягкий шанкр – образование, которое окружено импетигинозными элементами (гнойными корочками, распространяющимися на большую площадь).
• Атипичные формы:
• Серпигинозная форма – атипичная форма шанкроида, которая рубцуется с одной стороны и активно развивается с другой.
• Фолликулярный мягкий шанкр – еще одна атипичная форма, при которой развиваются множественные небольшие язвы с высокими краями и глубоким твердым дном, что обусловлено попаданием бактерий в протоки сальных желез.
• Смешанная форма – довольно часто встречается. Данная форма развивается при заражении шанкроидом и сифилисом одновременно. К мягкому шанкру присоединяются элементы, которые характерны для сифилиса – твердые шанкры. Появляются сифилитические элементы позже, чем мягкий шанкр, поскольку развитие шанкроида длится 1-2 недели, а сифилитического шанкра – 3-4 недели. Главным отличием между мягким и твердым шанкром является отсутствие инфильтрата при первом, из-за чего мягкий шанкр при пальпации ощущается как намного более пластическое образование.

Нередким явлением на сегодняшний день являются осложнения мягкого шанкра. К ним принадлежат:

• Лимфангит. Очень часто с простого катарального воспаления лимфатических сосудов лимфангит переходит в гнойную форму. При этом в увеличенных и воспаленных лимфатических сосудах на спинке полового члена накапливается гной, который прорывает наружу с образованием множественных свищей.
• Регионарный лимфаденит или бубон. Наблюдается у 45 процентов больных на мягкий шанкр. На 2-4 неделю болезни местные лимфоузлы воспаляются, увеличиваются и стают сильно болезненными. В большинстве случаев процесс затихает через 1-2 недели, однако иногда катаральное воспаление может контаминироваться флорой и перейти в гнойную стадию. Этому способствуют физические нагрузки на нижнюю половину тела и необдуманное использование прижигательных (особенно спиртовых) растворов для лечения язв. При этом воспалительные признаки (отек, гиперемия, болезненность) еще больше усугубляются, температура поднимается до 38-39 градусов, усиливается недомогание. Со временем воспалительный процесс затухает, лимфатический узел начинает флуктуировать из-за наличия гнойных масс, которые через свищи выделяются наружу. Иногда процесс может протекать вяло, и свищи открываются не наружу, а в соседнюю клетчатку или в брюшную полость, что представляет большую опасность жизни пациента.
• Фимоз – это осложнение, при котором внешнее отверстие крайней плоти сужается и полностью прикрывает головку пениса. К этому состоянию приводят множественные язвы на слизистой оболочке крайней плоти. При этом развивается массивный отек, который сужает внешнее веко крайней плоти, что значительно осложняет мочеиспускание. Гнойные массы выделяются через суженное отверстие. При этом состояние больного ухудшается, появляются симптомы общей интоксикации.
• Парафимоз – сужение оттянутой крайней плоти, которая сдавливает основание головки полового члена. Развивается данное осложнение очень редко, однако протекает довольно сложно. Из-за компрессии, кровоснабжение головки полового члена нарушается, вплоть до полного отсутствия. При этом головка синеет, набухает, и со временем может начаться процесс омертвения.

Диагностика

Для диагностики мягкого шанкра достаточно выделить возбудителя из очагов поражения. Материал может быть взят с язв, выделенного гноя, воспаленных лимфоузлов при лимфадените. Образец окрашивают по Романовскому-Гимзе или по Грамму. При бактериоскопии под микроскопом будут видны сгруппированные грамнегативные палочки. В некоторых случаях при проведении бактериоскопии визуализировать палочку мягкого шанкра не удается и требуется провести бактериологическое культивирование на живительной среде.

Дифдиагностику мягкого шанкра нужно проводить с сифилисом, генитальным герпесом, эрозивным и гангренозным вульвитом. Наиболее сложно дифференцировать шанкроид и сифилис. Язвы при этих двух заболеваниях морфологически схожи, поэтому при их наличии обязательно показано провести реакцию Вассермана и темнополевую микроскопию дна шанкра. Болезненность шанкра и нагноение лимфатических узлов почти гарантированно исключают сифилис. Дифференцировать генитальный герпес можно с помощью проведения теста на вирус генитального герпеса. В случае, когда были диагностированы негативная реакция Вассермана, негативная темнеполевая микроскопия на наличие трепонемы, негативная реакция на ВПГ и позитивная бактериоскопия на Haemophilus ducreyi, можно поставить диагноз мягкий шанкр.

Поскольку шанкроид часто ассоциируется с другими ЗППП, то имеет смысл провести ВИЧ-диагностику.

Лечение

Этиопатологическое лечение мягкого шанкра проводится антибиотиками, учитывая их перекрестное действие на трепонему и палочку мягкого шанкра. Наиболее действенными антибиотиками при данном заболевании являются азитромицин, цефтриаксон, ципрофлоксацин и эритромицин. Выбор антибиотика зависит от решения врача после тщательной оценки показаний и противопоказаний к применению того или иного антибиотика.

При благоприятном исходе и правильном выборе антибиотика мягкий шанкр начинает заживать уже на следующий день после приема антибиотика. На 3-7 день после начала лечения проводится оценка результатов. Если на 7 день улучшения не наблюдаются, можно предположить, что диагноз поставлен не правильно или пациент болеет смешанной инфекцией. Лимфаденит, фимоз и парафимоз нередко требуют хирургического вмешательства. При лимфадените целью операции является санация воспаленного лимфоузла и качественное дренирование. При фимозе и парафимозе возможен вариант хирургического вмешательства с целью пластики крайней плоти.

Очень важно привлекать в лечебный процесс половых партнеров пациента, даже если клиническая симптоматика у них не проявляется.